אטיולוגיה, סיווג, תמונה קלינית, אבחון וטיפול בלוקמיה מיאלואידית חריפה.
תוֹכֶן
לוקמיה חדה — קבוצה הטרוגנית של קלונליתמחלות הגידול של הבד hematopoietic מאופיין בלתי מבוקרת
התפשטות, שיבוש בידול והצטברות במוח העצם
דם פריפריאלי של תאים hematopoietic בוגר.
לוקמיה חריפה היא 2-3% גידולים ממאירים
איש. השכיחות של לוקמיה חדה היא ממוצע של 3-5 מקרים ב
100,000 האוכלוסייה. ב -75% מהמקרים, המחלה מאובחנת במבוגרים, 25%
מקרים — בילדים. היחס הממוצע של לוקמיה חדה מיאלואידית ולימפה
הוא 6: 1. בחולים מבוגרים מעל גיל 40 של 80% מהמקרים
מוצגים על ידי צורות מיאלואידיות, אצל ילדים — 80-90% — לימפוד. חֲצִיוֹן
חולי גיל עם לוקמיה חריף לא — 60-65 שנים, חד
Lymphoblastic Lukemia — 10 שנים.
יש הסתברות גנטית לפתח חריפה
מיאלואיד לאוקוזה. יש מספר רב של מקרים משפחתיים דוחות
מחלות, הסבירות של IML לקרובים הקרובים ביותר של המטופל
שלושה מעל. מספר מדינות מולדות יכולות
להגדיל את הסבירות של oml. לרוב זה תסמונת דאון, שבו ההסתברות של IML הוא העלה ב
10 — 18 פעמים.
כמה מסרטנים
(גרימת סוכני גידולים) יכול להיחשב גורמים אטיאולוגיים
OML, כגון בנזין, עישון טבק וקרינה מייננת. הכי חשוב
גורם הסיכון הוא מעל גיל 65 שנים.
השפעת הפרט
התכונות הגנטיות של הגוף, כמו גם את ההשפעה על הגוף של אקסוגני
גורמים מתבטאים בפיתוח של לוקמיה מיאלואיד חריפה משנית,
רכיבים של 5-20% מכלל המקרים של IML. בפרט, IML עשוי להתפתח
אנשים בעבר עוברים טיפול עם מצבי כימותרפיה שונים
תצורות ממאירות אחרות.
נוכחות של השלב הקודם ב
צורה של תסמונת myelodsplastic (MDS) הנפוץ ביותר בקשישים
גם חולים הוא גורם סיכון חשוב. Antitumourian
השפעות כימותרפיות, במיוחד תרופות אלקילציה, אנתרצ'יקלינות
ואת epipodophillexins, מגביר את ההסתברות של התפתחות משנית
OML / MDS משני. ההסתברות הגבוהה ביותר של המחלה נופלת במשך 3-5 שנים
לאחר כימותרפיה. יישום משולב של תרפיה כימית / קרינה הוא גם באופן משמעותי
מגדיל את הסיכון של IML משני / MDS משני. יש לציין כי משני
לוקמיה / MDS נובעים לא בכל החולים שקיבלו antitumor
יַחַס.
לוקמיה חריפה היא
כתוצאה מכך נזק — מוטציות — בחומר הגנטי של השכבה
חישוק תא. כתוצאה מכך, ברמה המולקולרית מתרחשת
אירועים המובילים לפגיעה של שליטה על מחזור התא, שינוי
תהליכי תמלול ומוצרים של מספר חלבונים מרכזיים - הרגולטורים. מַמְאִיר
מלובלסטים בולטים תאים עם OML,
שאינם מסוגלים להבשיל ובהבחנה כתוצאה מפגיעה
שליטה גנטית והצטברות
מוח העצם. תאים lakeclone
להפריע לפעילות של תאים נורמליים, לדחוף אותם ממח העצם.
כרגע כל חדה
לוקמיה נלקחת לחלק בלוקמיה לימפובית מיאלואידית וחדה.
סיווג של מיוקמיה מיאלואיד חדה מי מוצג להלן.
סיווג של מי חדה מיאלואיד לוקמיה
| שם תת-סוסים | תיאור |
|
Oml s שינויים גנטיים אופייניים |
בחולים עם תת-מינים כאלה של IML בדרך כלל רמות גבוהות של הפוגה והתחזית טובה יותר יחסית עם oml של אחרים תת - זנים. |
|
Oml עם dysplasia כמה רוסטקוב |
תת-מינים זה כולל חולים עם תסמונת מיאלודספלסטית קודמת (MDS) או מחלות myeloproliferative (MPB), אשר ללכת iml. תת-מינים זה של IML נפוצים יותר בקשישים שונה השקפה שלילית. |
|
אומל א MDS הקשורים לטיפול קודם |
תת-מינים זה OML כולל חולים מקבלים כימיה ו / או טיפול בקרינה לאחר אשר בא IML או MDS. עם לוקמיה אלה, ייתכן שיש אופייני שינויים בכרומוזומים, התחזית עבורם לעתים קרובות יותר גרוע. |
|
Oml, נ ' בכפוף לסימנים של תת-מינים המפורטים |
כולל תת-מינים של OML שאינם נכללים באלה המפורטים לעיל. |
פרנקו-אמריקני-בריטי
מִיוּן
פרנקו-אמריקאי-בריטי סיווג (Fab)
המערכת חולקת IML ל -8 תת-מינים, מ- M0 על ידי M7, בהתבסס על הסוגים
תאים — קודמי ליקוציטים, ובמידה של בגרות של השתנה
תאים. קביעת תאים ממאירים מתבצעים על בסיס
סימנים חיצוניים עם מיקרוסקופית אור ו / או cytogenetically, גילוי
חריגות בסיסיות של שינויים בכרומוזומים. תת-מינים שונים של IML
תחזית שונה ותגובה לטיפול. למרות היתרונות של סיווג מי,
מערכת Fab עדיין בשימוש נרחב. על ידי fab יש שמונה תת סוגים
אומל.
| תת - זנים | שֵׁם | שינויים citogenetic |
| M0 |
מינימלי מובחן לוקמיה מיאלובלסטית חריפה |
|
| M1 |
חָרִיף לוקמיה myeloblastic ללא הבשלה |
|
| M2 |
חָרִיף לוקמיה myeloblastic עם הבשלה של granulocytes |
T (8, 21) (Q22, Q22), T (6, 9) |
| M3 |
Promelocyrtar, או promelocyrtar חריפה לוקמיה (קומה אופ) |
T (15, 17) |
| M4 | חָרִיף לוקמיה myelomocytic |
Inv (16) (P13Q22), דל (16Q) |
| M4eo |
Myeleonoctal בשילוב עם Eosinophilia מוח עצם |
Inv (16), T (16, 16) |
| M5 |
Monoblastic חריפה לוקמיה (M5A) או חריפה Lukemia Monocystary (M5B) (M5B) |
דל (11Q), T (9; 11), T (11; 19) |
| M6 |
אריתיטואיד מתובל לוקמיה, כולל erythrocytry lukemia (M6A) וניקוי נדיר מאוד Erythitoid lukemia (M6B) |
|
| M7 |
חָרִיף לוקמיה megakaryoblastic |
T (1, 22) |
| M8 |
בזופילית חריפה לוקמיה |
תמונה קלינית
התמונה הקלינית של לוקמיה חריפה נקבעת על ידי חומרת
תסמונות בסיסיות:
-
אֲנֵמִי — מופחת רמות המוגלובין
מספר erythrocytes, אשר מתבטא
חולשה, ירידה ביכולת העבודה, נמנום, ביטויים
אי ספיקת לב, פעימות לב,
חולשה, קוצר נשימה, חיוורון של עור וריריות, אורתוסטטי
לחץ דם, אנגינה משנית ואוטם שריר הלב, אינטליגנטי
Chromota, מרפאה של כישלון נשימתי בחולים עם כרונית
מחלות ברונצ'ו-ריאות (COPD). -
גרנולוציאטופני — סיבוכים מדבקים,
בשל ירידה במספר גרנולוציטים בדם, אשר באה לידי ביטוי בטמפרטורה גבוהה ושיכרון, כמו גם
מרפאה מקומית (מחוזות נמק, stomatitis ulcerative, osteomyelitis
מלתעות לאחר החילוץ של השן) או הכללה (אלח דלקה, מדבקת endocarditis),
לעתים קרובות יותר בקטריאלי, זיהום. -
Hemorrhagic
— דימום בעור וברוקיים, דימום באף ומסטיק,
דימום במערכת העיכול והכליות, דימום ברחם, מורם
בדם במהלך התערבויות מבצעיות. -
התפשטות
— לימפדנופתיה, splenomegaly, hepatomegaly, hyperplastic gingivitis,
כאבים בעצמות, הפרעות של הפונקציה של עצבי המוח גולגולתי, כאב ראש, הפרות
חזון, נוירולוגי כללי ומוקד
סימפטומטיקה, כאב ראש, פריאפיזם. -
אִי עֲקִישׁ
— חולשה, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, הזעה.
אבחון של לוקמיה חדה
ראשון
שלב אבחון הוא
ניתוח קליני של דם על ידי נטילת דם דם מן הוורידים. במדגם הדם
מספר תאי הדם (erythrocytes, leukocytes ואת תת סוגים נקבעים, ו
גם טסיות). כאשר גילוי בניתוח קליני של דם יותר מ -20%
תאים הפיצוץ ניתן לאבחן עם לוקמיה חריפה.- בְּ
היעדר דם מספיק כדי לאבחן את מספר הפיצוצים, כמו גם
מטרת האימות המדויק של האבחון באמצעות שיטות נוספות
מחקרים מוצגים לנהל ביופסיה שאיפה של מוח העצם.
המחקר של מוח העצם כולל מחקר של מאסר העצם
(ניתוח בדיקה ציטולוגית-ציטולוגית שלי), במקרים נדירים, מבוצעת הוצאה
מוח עצם למחקר היסטולוגי של מוח העצם. - ב
איכות שיטות מחקר נוספות כדי לקבוע את גרסה של חריפה
לוקמיה וסמנים פרוגנוסטיים מתבצעים:
-
Cytoochemical
מחקר (Myeloperixidase, Eserase, גליקוגן) -
ציטוגני
לימוד — איתור אנומליות כרומוזומליות, כגון נעדרות או
כרומוזומים נוספים בתאי מוח העצם על ידי ניתוח סטנדרטי
שיטת מטאפז או דגים
(פלואורסצנטי
ב. הכלאה
situ — שיטה המבוססת על היכולת
כרומוזומל DNA (יעד) ליצור קשר בתנאים מסוימים עם קטן
רצפי דנ"א (בדיקות), משלימים דנ"א כרומוזומל זה. בְּ
ההצטרפות לחומר פלואורסצנטי בדיקה לייצר ניתוח DNA שלה
מיקום של תאים בתאי Interpase). את התוצאות של cytogenetic
מחקרים בלויים הן חשיבות אבחון והן פרוגנוסטיות.
| סֵפֶר שֵׁמוֹת | סטיות | הישרדות של 5 שנים | תדר ראייה |
| מועדף |
T (8, 21), T (15, 17), Inv (16) |
70% | 33% |
| משביע רצון |
לֹא גילה, +8, +21, +22, Del (7Q), Del (9Q), הפרות 11Q23, כל האחרים שינויים מבניים או מספריים |
48% | חמישים % |
-
ביולוגי מולקולרית
מחקר (מחקר גנטי מתבצע כדי לזהות אופייני
מוטציות שיכולות להשפיע על תוצאות המחלה — לדוגמה, FLT3-Tyrosine Kinase, Gene CD117, בדימוס עבור סינתזה קולטן
גזע גידול גידול גידול C- קיט, סברה גנים,
באלק, ERG, NPM1. -
לימוד
על תאים סרטניים של אנטיגנים דיפרנציאליים (CD) על ידי זרימת cytometry (immunophenotyping).
בעתיד בחולים עם חד
לוקמיה מחקרים מחדש של מוח העצם על מנת
לקבוע את ההשפעה של הטיפול, השלמות של הפוגה שהושגה ואת שלב התהליך
(הפוגה, ייצוב, התקדמות).
שלבים קליניים ושלבים של המחלה
-
ראשי פעיל
שלב — מרווח זמן בין ביטויים קליניים ראשונים
מחלות, אבחון והפוגה המלאה הראשונה -
מלא
הפוגה המטולוגית הקלינית — מספר תאי הפיצוץ במיאלוגרמה
מקטין פחות מ -5%, אין מוקדי לוקמי ויזה נוסף
נגעים, בעוד בדם הפריפריאלי לא צריך להיות תאים הפיצוץ,
מספר טסיות 100×109 / l leukocytes 2.5 x
109 / l, Granulocytes 1.0 x
109 / l, רמת המוגלובין של 100 גרם / L.
לאחרונה, הרעיון של ביולוגי ציטוגנטי ומולקולרי
הֲפוּגָה. -
שלב
מחלה שיורית מינימלית (שיורית). -
סחורה
מחלות (מוח עצם, נחשול אקספרוטי). -
מָסוֹף
שלב.
יַחַס
לפני תחילת הטיפול, קלינית מלאה
בחינת המטופל להעריך את מצב הפתולוגיה הקבועה
קרדיווסקולרי, נשימתי, מערכות אורוגניות, מערכת העצבים המרכזית.
הוא כולל בדיקת דם ביוכימית מלאה, Coagulogram, בדיקה ב
הפטיטיס B ו- C, HIV, וירוסים של קבוצת הרפס. אולטרסאונד של אורגנים
חלל הבטן, חזה רנטגן המחקר / מחשב
טומוגרפיה של החזה, ECG / Echo Cardiography, CT / ראש MRI, בדיקה
נוירולוג, oculist ו t.ד '. כל זה נחוץ עבור הבחירה הנכונה של הטיפול
מניעת סיבוכים.
שיטות טיפול
חולים עם IML תלוי בסוג המחלה, גורמים פרוגנוסטיים, גיל
המטופל, כמו גם פתולוגיה קשורה יכול להיות מחולק לתוך
פוטנציאל ריפוי שיטות טיפוליות ותמיכה בטיפול.
תמיכה I
טיפול סימפטומטי
קרן
טיפול ב UML הוא טיפול תומך, הכולל את הטיפול של זיהומים בין-לאומיים, קורטורים
דיאתזה, טיפול חלופי עם רכיבי דם, כמו גם טיפול
פתולוגיה מקובעת.
מבוסס על
טיפול בתפיה של חולים עם MDS טמון החלפת תרפיה
מרכיבי הדם. חולים עם סיכון נמוך של פיתוח oml אנמיה יכול להיות
קליני ראשי בעיה משמעותית. תרפיה חלופית
מאפשר סימפטומים של אנמיה, ולכן, הוא טיפול חשוב.
תדירות
עירויים תלויים במצב של המטופל, חומרת אנמיה, כמו גם
פתולוגיה מקבילה, במיוחד הצורך ברכיבים גדלים
כאשר מתפתחים במטופל דימום. תוצאה של טיפול חילוף
היא גידול ברמת המוגלובין, אשר מחקרים מראים,
יש קורלציה חיובית עם מחוון איכות איכות.
עירוי
מסה טסיות מתבצעת במקרים שבהם מספר הטסיות
נמוך מאוד ו / או יש דימום מסוכן. בפיתוח
Coagulopathy (הפרות במערכת הדם, למשל, הפחתת ברמה
Fibrinogen או Prothrombin גורמים מורכבים) התנהלות החלפת
תרפיה של רכיבי פלזמה דם או
הסכנות רקומביננטיות (Novosvlen, Promromboplex ו- Pr.)
שיטות טיפוליות פוטנציאליות
-
כדי לשלוט על הסימפטומים של המחלה או על תרופה של IML בחולים צעירים להשתמש
כימותרפיה אינטנסיבית להרוס את שיבוט של פתולוגי
תאים ולהגיע הפוגה ארוכה. שיטת טיפול זו יש
תופעות לוואי משמעותיות, כגון נשירת שיער, המראה של stomatitis
חלל אוראלי, בחילה, הקאות, מראה של שרפרף נוזלי. בנוסף לצד זה
תופעות, כימותרפיה יש תופעות לוואי ובריאות
תאים הדורשים שהייה ארוכה בהמטולוגיה
מחלקות. בשלב זה, המטופל מתבצע תאי דם מעל
מסה thrombocyte, תרופות אנטיבקטריאליות נקבעו לחימה
הַדבָּקָה. אם כימותרפיה אינדוקציה מספקת שליטה נאותה
תאים פתולוגיים (מצב של הפוגה), ואז שחזור של נורמלי
תאי הדם צריכים להתחיל בתוך כמה שבועות. עם זאת, אפילו במקרים
מחלת טיפול מוצלחת ניתן להחזיר — לְהִתְרַחֵשׁ שֵׁנִית. - היחיד
שיטת טיפול ידועה מסוגלת לריפוי רוב החולים עם OML,
האם ההשתלה של גזע hematopoietic allogeneic (תורם)
תאים. יש לזכור כי זהו הליך מורכב הקשור לסיכון
סיבוכים מוקדמים ומאוחרים. התוצאה של הטיפול תלויה במידת תאימות (תאימות HLA) של התורם והחולה
(נמען), כמו גם על הזמינות של תאים תורם מתאים (זמינות
אחים דם תואמים ו / או אחיות, זמינות של בנק התורם). לכן
האופן שבו יש עדות קפדנית התוויות נגד לסוג זה של טיפול:
זה מתאים למקרים אלה כאשר המטופלים מסוגלים להעביר
השתלת תאי גזע יש תורם מתאים וענה טיפול כימותרפיה. - לימוד
מנגנוני הפיתוח של MDS / IML משני, שנעשו בשנים האחרונות הראו,
כי עבור פתולוגיה זו מאופיינת על ידי היפרמטילציה של אזור האמרגן
כמה גנים- oncosuppressors, אשר מוביל «שתיקה» גנים אלה I
התפשטות של תאי הגידול והתמורות ב- IML. על בסיס הידע הזה
מה שנקרא סוכני היפומטאלית התורמים
Hypometylation DNA, גרימת ביטוי מוקדם יותר «נָכֶה» ז'אנוב.
במאי 2004, ניהול
ארה"ב למזון ובקרת סמים (מזון וסמים, ה- FDA) הונפק הרשאה לשימוש
הזרקת הכנה Azacytidin (Vaidaza) לטיפול בכל סוגי ה- MDS. בפדרציה הרוסית
התרופה אושרה לשימוש בשנת 2010, לרבות לטיפול ב- MDS ו- IML. תוצאות המחקר הראו זאת
Azacytidin מאריך את החיים לחולים עם לוקמיה מיאלואידית חריפה,
מתוזמן השתלת תאי גזע / אינטנסיבי
כימותרפיה. המחקרים מראים כי שיעור ההישרדות של חולים עם oml ללא טיפול מודרני הוא 1.6
חודשים, בעוד Azacytidin מגביר את תוחלת החיים עם IML
11.1 חודשים, בעל נוח
פרופיל בטיחות. חוץ מזה,
התרופה, עם כישורים מספקים של אנשי רפואה, מאי
להחיל אמבולציה.
על פי הפרוטוקולים שאומצו ברוסיה, הטיפול בחולים IML, שאינם
מתאים אינטנסיבי
כימותרפיה משנית oml מתבצעת על ידי מינונים נמוכים של cytarabine ו / או עם
באמצעות טיפול תומך [אחד-. טיפול כזה
משפר את איכות החיים של החולים, אך אינו מגדיל את חייהם
בהשוואה למסלול הטבעי של המחלה. בעת שימוש
Azacitidine בקטגוריה זו של חולים יכול לשנות באופן קיצוני את הזרימה
מחלות (טבלה 1).
שולחן
אחד. ההישרדות הכוללת הממוצעת בחולי ה- IML, בהתאם לטיפול (עקיף)
נתונים השוואתיים).
| ללא טיפול | טיפול בתמיכה | מינון נמוך של cytarabin | Azacytidin | |
|
Oml, כולל מספר Oml s מספר הפיצוצים ב Myelogram 20-30% |
1,6 | 13,4 | 17.0 | 24.5 |
חציון הישרדות של חולים עם OML (20-30% של blasts),
קבלת Azacytidine, מגדילה ל 24.5 חודשים. במקביל, ההבדלים בקבוצה
Azacytidine עם קבוצות של טיפול תמיכה ומינונים נמוכים של cytarabin
סטטיסטית אמינה (P = 0.045), ללא קשר לגיל או לקררוטיפ, ו
חודשים אופציונליים של החיים הם 11.1 ו 7.5 בהתאמה (חציון
הישרדות בקבוצת הטיפול התומכת שווה 13.4 ובקבוצה הנמוכה
מנות של cytarabin — 17.0 חודשים) (ניתוח של מחקר נתונים III שלב AZA-001) [2-. לאחר שנתיים, 50.8% מהחולים בקבוצה היו בחיים
Azacitidine, אשר 2 פעמים יותר מאשר בקבוצות השוואה (26.2%). ל
השוואה — חולים עם OML שאינם מקבלים טיפול מודרני (טבעי
מהלך המחלה) מת בתוך 7 שבועות מאבחון.
עבור חולים עם IML, לא
כימותרפיה אינטנסיבית / השתלת תאי גזע, טיפול
Azacytidine עשוי להיות האמצעי היחיד של החיים להאריך
עוזר להשיג הפוגה ארוכה. במחקר AZA-001 בקבוצת Azacitidine לתגובת הטיפול
(קריטריונים IWG
2000) הגיע 29% מהחולים (תשובה מלאה וחלקית), 49% — הושג
שיפור המטולוגי. הבדלים עם קבוצות השוואה («תומך
תֶרַפּיָה», «מינון נמוך של cytarabin») אמין סטטיסטית (5 ו -12%, 31 ו -25%
בהתאמה). הגיע הזמן להתקדמות המחלה היה 14.1 חודשים ב
קְבוּצָה «Azacytididide» ו 8.8 חודשים בקבוצות השוואה (P = 0.047). מֶשֶׁך
התגובה המטולוגית היתה 13.6 חודשים על Azacytidine בהשוואה
5.2 חודשים על טיפול מסורתי (P = 0.002).
בחולים עם MDS ו- IML שקיבלו
תרפיה Ascitidine נצפתה הסתברות גבוהה יותר של עצמאות מ
עירויים של מסה אריתרוציטים: 45% מהחולים נעשו עצמאיים
Hemotransphus, בעוד על מצבים מסורתיים — רק 11% (עמ ' < 0.0001).
לפיכך, הטיפול של Accitidine של חולים OML (20-30% של פיצוצים)
ליווה לא רק על ידי תוחלת חיים גבוהה יותר
תדר היתר בהשוואה לטיפול תומך ומינונים נמוכים של סייטרבינה,
אבל גם שיפור hematological גבוה יותר ועצמאות
עירויים. חולים עם טיפול בסיכון גבוה Azacytidine
מלווה עלייה בזמן לפני שינוי לתוך OML (17.8 חודשים לעומת 11.5 חודשים, P<0.001).
Azacytidin נכלל בפרוטוקולים הבינלאומיים לטיפול
חולים עם תסמונת myelodsplastic ו- IML בחולים מעל 60 שנה.
ארה"ב: במדריך לטיפול הלאומי של OML
רשת אונקולוגית (לאומי סרטן מַקִיף רֶשֶׁת, Nccn, ארה"ב) (2010) Azacytidine מומלץ ליישום
חולים יותר מ -60 שנה שאינם מועמדים לגלאל מאוד
כימותרפיה. המלצות ניתנות ברמה גבוהה של ראיות.
ל
תופעות לא רצויות של 3-4 מעלות מתפתחות על רקע הטיפול של Azacytidine,
לטפל המטולוגי (71.4%), כולל טרומבוציטופניה (85%), נויטרופניה
(91%) ואנמיה (5)
